El lavado por irrigación con jeringa para la extracción de cerumen impactado en el canal
auditivo externo es una técnica clásica que realizan con frecuencia las enfermeras en
nuestros servicios de Atención Primaria. A pesar de considerarse una técnica con
escasas complicaciones la documentación sugiere que no es una técnica exenta de
posible iatrogenia, siendo este, un tema que ha preocupado desde hace tiempo a los
profesionales. Las enfermeras de Atención Primaria deben reflexionar sobre esta
práctica, participar en la elaboración de guías de práctica clínica o protocolos adaptadas a
nuestro medio que analicen las diferentes alternativas terapéuticas o técnicas así como
la utilización de instrumentos seguros.
Introducción
El lavado por irrigación con jeringa para la extracción de
cerumen impactado en el canal auditivo externo es una
técnica que se realiza con frecuencia en nuestros servicios
de Atención Primaria.A pesar de considerarse una técnica
con escasas complicaciones algunos trabajos sugieren que
los efectos adversos o complicaciones que se producen no
están suficientemente evaluados y pueden estar infradeclarados
al igual que sucede con otros procesos como se
manifestó en la Conferencia Internacional en seguridad del
paciente celebrada en Madrid en el 2006 “En publicaciones
recientes se destacan también los problemas relacionados
con los pacientes ambulatorios, pero los datos sobre la
magnitud del problema fuera del ámbito hospitalario son muy
escasos” (-1) Para realizar una revisión de la técnica de
irrigación, indicaciones y tratamientos alternativos se decidió
realizar el siguiente trabajo de revisión bibliográfica.
Método
Realizamos una búsqueda bibliográfica en las bases de
datos: Medline, Embase, Cinahl, también realizamos consulta
en la Base de Datos Chrocane Plus por último revisamos
revistas especializadas en Otorrinolaringología, recuperando
documentos que nos han permitido aproximarnos al estado
de la cuestión. También se consultaron guías de práctica
clínica por su interés y relación con el tema. Se utilizaron
diferentes estrategias de búsqueda introduciendo los términos”
ear “ “wax” “cerumen” combinado estos con “syring“
”technical”, no se introdujeron limitaciones por año de
publicación, recuperando de esta forma documentos que
nos muestran la evolución de la técnica así como de los
instrumentos utilizados.
1. Aproximación al problema de la Impactación de Cerumen
y su tratamiento en Atención Primaria.
De entre todos los documentos hemos recogido por su
interés dos cartas al editor y un artículo breve que exponen
dos aspectos que consideramos clave en nuestro ámbito y
son la utilización de instrumentos seguros y la colaboración
del paciente. La primera carta (2) presenta una alternativa
a la clásica y “azarosa” jeringa utilizada hasta el momento,
los nuevos “materiales se muestran capaces de minimizar los
riesgos al sustituir las obsoletas y no seguras cánulas por
unas nuevas de plata que se adaptan a la jeringa de
Higginson” [IMAGEN-1]. La segunda carta (3) en la que
Bailey responde al Stuart Carne y le habla de “las dificultades
en la utilización de la jeringa, ésta suele ser de gran tamaño
para su manejo, sumándole a esto la dificultad por la falta
de colaboración del paciente, si se trata de niños, personas
mayores o con problemas cognitivos que dificulten la comunicación”.
También reflexiona acerca de la repercusión legal
que puede surgir por una supuesta negligencia. Un artículo
breve (4) nos habla de tres tipos de jeringas o dispositivos
que son utilizados por enfermeras omédicos generalistas y que
facilitan la realización de la técnica y habla de la presión
máxima a la que sale el agua que debe ser de entre 2-5 Kg/
cm2, y de la temperatura de ésta en el reservorio de estos
dispositivos. Todos estos documentos muestran las preocupaciones
que los profesionales compartimos en la actualidad
y que están relacionadas con la seguridad del paciente.
En nuestro país las enfermeras realizan técnicas de extracción
de cerumen de forma delegada por indicación del
médico. Los pacientes con problemas de exceso de cerumen y
su impactación son tratados principalmente en Atención
Primaria, en Centros Asistidos para Personas Mayores y en atencion
complicaciones asociadas que se presentan.
El autor explica que la extracción del cerumen del canal
auditivo externo es un procedimiento otorrinolaringológico
que la mayoría de las veces es diagnosticado por el médico
de familia y es a su vez la causa de mayor fuente de
problemas iatrogénicos en otorrinolaringología en el primer
nivel de atención. Para la realización del trabajo el autor
envió una encuesta a médicos de familia, el número de
profesionales que cumplimentaron el cuestionario fue de
289. El 95% manifestaron que la extracción del cerumen
por irrigación con agua era el tratamiento preferente. El 62 %
de los médicos manifestó que hacia una exploración previa
frente a un 8% que lo enviaban directamente a la enfermera,
otro 30% eran examinados por la enfermera o por el
médico indistintamente. Un 19% de los médicos realizaban
ellos mismo la extracción frente a un 27% de las enfermeras.
Un 54% de los restantes médicos manifestaba que la
extracción la realizaban indistintamente médicos o enfermeras.
Un 32% de los pacientes no fueron evaluados por el
medico después de la extracción de cerumen para valorar
posibles efectos secundarios. Un 4% utilizaba la extracción
mediante instrumentación con el método de extracción con
cucharilla Jobson Horne [IMAGEN-2]. Este trabajo de Sharp
refiere que la frecuencia de complicaciones fue de 1/1000
canales auditivos tratados que fueron enviados al departamento
de Otorrinolaringología. No hay constancia de los
criterios utilizados para llegar a esta conclusión y es posible
que otros pacientes con complicaciones fueran atendidos
en el primer nivel. A pesar de la escasa incidencia de
complicaciones declaradas, el autor sugiere seguir unas
recomendaciones para reducir la iatrogenia en la extracción
del cerumen, el trabajo concluye que no existen referencias
suficientes que nos indiquen la técnica óptima para la
extracción del cerumen.
Una reciente revisión de 30 trabajos (6) explica que el
cerumen es el resultado de la secreción de las glándulas
sebáceas del conducto auditivo externo, normalmente no
produce síntomas aunque en ocasiones puede taponar el
canal auditivo. La impactación del cerumen se diagnostica
por visualización directa con otoscopio y ésta puede producir
diferentes síntomas que van desde una pérdida auditiva
rápida, dolor, vértigo, tinitus, llegando a impedir la exploración
de la membrana timpánica. El autor concluye que el
tratamiento de este problema dependerá del equipamiento
de que se disponga, de las habilidades del médico o la
enfermera y de las circunstancias del paciente, las opciones
terapéuticas que ofrece esta revisión son: Retirada manual del
cerumen con cucharilla, fórceps o succión, uso de agentes
ceruminolíticos, y la irrigación con agua, en este caso con o sin
pre-tratamiento con agentes ceruminolíticos. Este mismo
trabajo indica la necesidad de derivación de los pacientes
al otorrinolaringólogo para su valoración en los siguientes
casos: Siempre que el tratamiento con irrigación no haya
sido eficaz, en los que la retirada manual del cerumen no
ha sido posible o en aquellos casos que han presentado
vértigo o dolor intenso después del intento de tratamiento.
Varios estudios (7,8) explican los factores de riesgo para
desarrollar un exceso de cerumen y en consecuencia la
oclusión del canal auditivo externo y son la utilización de
aparatos auditivos o tapones, alteraciones anatómicas del
canal auditivo, exceso de vello en canal auditivo externo,
antecedentes personales previos de un exceso de producción
de cerumen o de oclusión previa. La impactación de
cerumen también llamada tampón de cerumen se forma a
partir de las capas de epitelio descamado del canal auditivo,
éstas se unen al cerumen que tiene como función proteger
el canal auditivo externo de la entrada de agentes que
podrían dañarlo, normalmente este producto migra hacia el
exterior, pero si este cerumen se produce en exceso, la
sustancia resultado de la unión de las capas de epitelio y
cerumen unido a otros factores, como son la deshidratación,
el uso de bastoncillos de algodón, la utilización de audífonos,
tapones u otros objetos produce su impactación en la parte
interna del conducto auditivo externo.
Algunos pacientes con tapón de cerumen pueden manifestar
otros síntomas como son, picor, ruidos molestos, mareos,
tos, vértigos y producir un gran malestar, especialmente en
las personas mayores, esto es debido a que aumentan las dificultades auditivas o funcionales previas que sufren estas
personas.El tratamiento clásico para este problema incluye agentes
ceruminolíticos, métodos de extracción con cucharilla
o el método de lavado por irrigación de agua
con jeringa.
2. Tratamiento previo a la extracción por irrigación
La utilización de preparados ablandadores previa a la
extracción de cerumen es un tema estudiado y discutido,
resulta complicado la realización de estudios comparativos por
la diferente metodología y calidad de los trabajos existentes.
Un ensayo clínico aleatorio (9) analiza los efectos de la
instilación previa a la extracción del cerumen de gotas de
agua frente a la extracción directa con irrigación, en ambos
casos el número de intentos para la eliminación del tapón
de cerumen fueron excesivos, entre 11 y 15, no mostrando
diferencias significativas entre ambos procesos, en otra
revisión (10) obtuvieron resultados similares. Un ensayo
clínico randomizado (11) compara dos grupos de pacientes:
el de intervención y el control, y sugiere que la instilación
de un ceruminolítico puede prevenir la impactanción del
cerumen o facilitar su eliminación. En otro (12) ensayo
clínico aleatorizado doble ciego Whatley comparo 2 ceruminolíticos
(docusato sódico, triethalonamina polipéptido) y
suero salino en su aplicación en niños y jóvenes, no encontrando
diferencias. Los grupos comparados eran similares
en cuanto a raza, edad, sexo, consistencia del cerumen, grado
de obstrucción y número de canales auditivos comparados.
(13) En un metaanálisis de Hand C y Harvey muestra que los
preparados con base acuosa u oleosa tienen una efectividad
similar y probablemente su utilización previa a la irrigación
es más efectivo que la irrigación directa sin tratamiento
previo, pero son necesarios nuevos trabajos con metodología
de calidad que permitan obtener resultados concluyentes.
Por otro lado, el mismo trabajo muestra que los productos
ceruminolíticos parece que son más eficaces en niños y
jóvenes que en adultos y ancianos, esto puede ser debido
a que el cerumen se endurece con la edad.
3. Extracción del cerumen impactado por irrigación
El tratamiento para la extracción del cerumen ótico impactado
es un tema que preocupa a los profesionales y es una
fuente importante de cartas (14) a editores de revistas del
ámbito de atención del primer nivel. La extracción mediante
irrigación es una práctica que se ha realizado de forma
habitual y sistemática sin evidencias de su efectividad en
todos los pacientes (15), un ensayo clínico sugiere que algunos
pacientes se pueden beneficiar de este tratamiento pero no
todos. En otro trabajo (16) se realiza un análisis sobre la
irrigación y las contraindicaciones de esta técnica, el autor
recomienda valorar al paciente cuidadosamente para evitar
complicaciones. No deberá realizarse la irrigación a un paciente
con historia previa de enfermedades óticas o con sospecha
de perforación de la membrana timpánica, otitis externa,
capacidad auditiva unilateral en lado afectado, historia previa
de vértigo, utilización de audífonos, cerumen que no produce
oclusión total del canal auditivo, cicatrices que sugieren
cirugía previa en la zona. En el mismo trabajo también se
analizaron las posibles complicaciones del lavado ótico teniendo
en cuenta los instrumentos utilizados para su eliminación
como son la jeringa oral adaptada, la temperatura del agua
que debe ser tibia hasta 37 ºC. Este mismo trabajo analiza
la necesidad de una adecuada selección del paciente en
cuanto a su capacidad de colaboración. Una revisión (17)
refiere la importancia de la colaboración del paciente en la
extracción del cerumen, independientemente de la utilización
de agentes ablandadores. No encontramos trabajos
que analicen el coste-beneficio de esta técnica.
4. Complicaciones extracción cerumen impactado
Una encuesta (18) a 312 médicos de familia que atendían
a una población de 650.000 personas y a los que se pedía
relataran los problemas relacionados con la extracción de
cerumen respondieron lo siguiente: el fracaso en la extracción
por irrigación fue de un 29%, otitis media 17%, perforación
tímpano 15% y traumatismo en el canal auditivo
externo 11%. Este mismo trabajo indica que las jeringas
tradicionales pueden producir daños a diferencia de los
irrigadores orales que utilizan tubos especiales adaptados a
los canales auditivos y diseñados para su utilización en la
extracción de cerumen. Algunos autores (19) manifiestan que
es necesaria la realización de nuevos estudios para evaluar
las técnicas para la eliminación del cerumen evitando la
utilización de aquellas que resultan incómodas tanto a los pacientes como profesionales.
5. Sistemas alternativos a la jeringa tradicional para extracción del cerumen impactado por irrigación.
OtoClear Irrigation System es un sistema
ampliamente utilizado, está comercializado en nuestro país.
Un trabajo (20) analiza la seguridad de este sistema de irrigación con 3 presiones, se estudiaron 16 individuos tratados entre 1 a 16 años con un total de 28 canales auditivos, se les realizaron diferentes pruebas, entre otras,audiometrías,visión directa del canal auditivo posterior al tratamiento a todos los pacientes, tres de ellos presentaron disminución
auditiva subjetiva, sin significación objetiva por las pruebas
realizadas, no hubo perforación del tímpano, y tres participantes
presentaron sensación de mareo que se resolvió en
las siguientes horas, en una ocasión se cesó en el tratamiento
por presentar dolor. Como conclusión se considero
un método efectivo y no traumático de tratamiento del
cerumen, aunque por el número de individuos tratados se
aconseja realizar más estudios, en este caso no se utilizaron
agentes ceruminolíticos previos.
WelchAllyn Ear Wash System, es un sistema
de propulsión y aspiración que permite realizar la extracción
de cerumen por irrigación con agua. El dispositivo
tiene un control de la presión y la temperatura máxima de
ésta a 37ºC. El sistema aspira los restos de cerumen y agua.
Es un sistema recomendado para utilizar en un punto de
trabajo fijo requiere acceso a abastecimiento de agua. Este
sistema es ampliamente utilizado en diferentes países,
tanto en adultos como en niños.
Irrigador ótico a propulsión [IMAGEN-6], es una variación
del utilizado para uso de limpieza oral, permite controlar
la presión, de fácil limpieza y desinfección de todos sus
componentes. Presenta tubos adaptados a la anatomía
del canal auditivo. Puede utilizarse en cualquier lugar, su
limitación es el tiempo de operatibilidad. Nunca debe utilizarse
sin cánulas especiales adaptadas para irrigación ótica
que controlan la presión agua.
6. Otras técnicas de extracción cerumen.
Un trabajo (21) muestra un sistema de extracción de
cerumen utilizado por expertos, es la eliminación por visión directa con endoscopio no hay estudios costeefectividad de este método que el autor considera con
menos complicaciones que la irrigación, su trabajo reúne un
número de casos insuficiente y el propio autor recomienda
realizar nuevos estudios. Requiere como las otras opciones
de la preparación del profesional que la realiza.
Por ultimo está la opción de la extracción por aspiración
succión, requiere de la visión directa del canal auditivo con
microscopio, es una técnica a realizar por el especialista en
el segundo nivel de atención.
Conclusiones
El cerumen excesivo y su impactación en el canal auditivo
es un problema frecuente que se atiende en los Centros de
Atención Primaria, las enfermeras realizan la técnica de
extracción mediante irrigación y de forma preferente con
instilación previa de agentes ablandadores por indicación
del médico (10). La extracción de cerumen por irrigación
es una práctica que puede tener complicaciones que están
descritas e implicaciones legales para los profesionales, es
recomendable la elaboración de una Guía de Practica Clínica o
Protocolo (22). La realización de la técnica requiere de una
formación específica y continuada de los profesionales que
la realizan.
Los trabajos que analizan los diferentes preparados ceruminolíticos
comparados con agua o solución salina no parecen
mostrar diferencias significativas que permitan su recomendación
frente a estos últimos, a pesar de ello algunos trabajos
muestran diferencias entre los cerumenulíticos que parecen
estar relacionadas con la edad y consistencia del cerumen,
sin llegar a ser concluyentes. También se ha estudiado su
posible actividad preventiva en la formación del tapón de
cerumen (23) llegando a evitar en algunos casos la necesidad
de irrigación.
No hay estudios que evalúen la técnica de irrigación como
la mejor alternativa de tratamiento para la impactación de cerumen.
La realización de trabajos con una metodología
adecuada que nos permitan evaluar todas las alternativas
de tratamiento son necesarios. La valoración cuidadosa del
paciente es necesaria para evitar posibles complicaciones.
Por último, las jeringas tradicionales deben sustituirse (24,25)
por otros dispositivos más seguros y confortables tanto para
los pacientes como para los profesionales.
Bibliografía:
1. OMS. Consejo Ejecutivo EB109/9,109ª reunión 5 de diciembre de
2001. Punto 3.4 del orden del día provisional. Calidad de la atención:
seguridad del paciente. Informe de la Secretaría.
2. Dawson J.B, Br Med J. 1964.
3. Bailey. Br Med J. March 1980.
4. Blay R.J R Coll Gen Pract. 1973; 23, 525.
5. Sharp JF, Barr-Hamilton. Ear wax removal: a survey of current practice.
BMJ 1990; 3001: 1251-3.
6. Mccarter D.F, Courtney U. Pollart Samarian. Cerumen Impactation.
Am Fam Physician 2007; 75 (10):1523-8.
7. Meador JA. Cerumen impaction in the elderly. Curr Pract Gerontol
Nurs. 1995; 21(12): 43-5.
8. Zivic,R C,King,S. Cerumen-impactation management for clients of
all ages. [Review]. Nurse Pract.1993; 18(3): 29, 33-6,39.
9. Pavlidis,Christos.Pickering, J. Water as a fast acting wax softening
agent before ear syring.Aus Fam. Physician 2005; 34(4): 303-4.
10. Burton MJ, Dorée CJ. Gotas óticas para la eliminación del cerumen.
Mayo 2003. (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus.
11. Saloranta K,Westermacrck T. Prevention of cerumen impactation
by treatement of ear canal skin. A pilot randomized controlled study. Clin
Otolaryngol 2005.; 30(2): 112-4.
12. Whatley V, Dods C,Paul R. Randomized Clinical Trial of Docusate,
Triethanolamine Polypeptide, and Irrigation in Cerumen Removal in
Children.Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157. (1177-1180).
13. Hand C, Harvey I. The effectiviness off topical preparations for the
treatment of ear: a systematic review.Br J Gen Pract.2004 (862- 867).
14. Editorial. Alternatives to Ear Syringing for Removal of Earwax. Am
Fam Physician. Feb 2003.
15. Stephen A. Wilson. What is the best treatment for impacted
cerumen? J Fam Pract, 2002; 51(2).
16. Walling AD How effective is ear syring in improving hearing? Am
Fam Physician 2003; 67: 870.
17. Somerville G. The most effective products available to facilitate
ear syring. [Review]. Br J Community Nurs 2002; 7(2): 94-101.
18. Aung T, Mulley GP. Removal of ear wax BMJ 2002; 325: 27.
19. Rodgers R. Isn´t it time we stopped washing out ears?. Primary
Health Care 1992; 2: 1317.
20. Mandel EM,Dohar JE, Casselbrant ML. Aureal irrigation using the
Otoclear Safe Irrigation System in children. Inter J Pediatr Otorinolaryngol
2004; 68 (10): 1295-9.
21. Pothier, D.How we do it: Technical note: endoscopic removal of
cerumen. C Otolaryn, 31: 153-155.
22. Ear Care Guidance ENT 2004. Modernisation Agency NHS.
23. Eekhof JA, Bock, Le Cessie S, Springer MP.GH. A quasi-randomised
controlled trial of water as a quick softening agent of persistent earwax
in general practice. B J Gen Pract Practice, 2001. 51; 469: 635-7.
24. Saloranta K,Westermarck T. Prevention of cerumen impaction by
treatment of ear canal skin. A pilot randomized controlled study. Clin
Otolaryngol: Official journal of ENT-UK. 2005 (30); 2: 112-4.
25. Dimmit, P Cerumen Removal Products. J Pediatr Health Care (2005).
19, 332-336.
artículoscientíficos
16
Imagen 5
